□ 谢海森 刘亚婷
以改革之红利，保百姓之安康。在织牢青海省“高原群众幸福网”的路上，医保改革是破解老百姓“看病难、看病贵”的最大推动力，人民群众的生命健康有了更加坚实的“医”靠。
据青海省医疗保障局副局长吴世文介绍：“青海省医保障局成立以来，聚力补短板、抓改革，青海省医疗救助在全国率先实现省级统筹，城乡居民基本医保实现省级统筹，药品招采使用管理制度得到完善，医疗服务价格动态调整机制逐步建立，医保支付方式改革不断深化，医保基金监管更加智能。”青海医保依循“惠民基础线、救助兜底线、基金安全线”三线织就一张更严密、更牢靠的医疗保障网，托起高原群众稳稳的幸福。
(相关资料图)
政策利好画好惠民基础线
随着青海省医保改革全面推进，药品耗材集中招采改革、医疗服务价格改革、DRG/DIP支付方式改革等多项惠民政策落地实施。推进药品耗材集中招采改革，全面取消公立医疗机构药品和医用耗材加成，加入国家组织和省际采购联盟开展药品和医用耗材联合带量采购，通过国家、联盟和省级累计集采药品471种、耗材17种，平均降幅50%以上，2021年集采药品137种、耗材9种，节约采购资金13亿元。推进医疗服务价格改革，统筹兼顾医疗事业发展需要和各方承受能力，建立医疗服务价格动态调整机制，先后调整1163项服务项目收费价格。西宁市DRG付费和海东市DIP付费改革国家试点任务完成，全面启动6州DRG付费改革，按病种付费、床日付费和日间手术病种付费的复合型支付体系基本形成。医保改革红利更多更广惠及群众，大大减轻了老百姓的就医负担。
医药服务管理提质增效，民族医药振兴势头迅猛。完善“双通道”政策措施和管理机制，将37家医疗机构和58家零售药店纳入特药定点范围，购药报销更便捷。截至目前，青海省共有90.3万人次享受特药政策，医保基金支付5.43亿元。大力支持民族医药发展，目前青海省30种藏药成功入选国家医保目录，99种藏药和1126种藏（蒙）医院制剂纳入青海省级医保目录，较好地保障了高原藏区参保群众多元化用药需求。
省级统筹托起救助兜底线
青海省在全面实现城乡居民基本医保、大病保险省级统筹，整合城乡医疗救助制度，县域内医疗救助基金筹集、政策措施统筹的基础上，2021年以来，青海省全面实施医疗救助省级统筹，实现救助范围、救助政策、基金管理、经办服务、信息系统的“五统一”，医保来兜底进一步夯实了困难群众看病就医的底气。
将特困供养对象、孤儿、城乡最低生活保障对象、低收入家庭中的重度残疾人、重点优抚对象等重点救助对象，低收入家庭成员，支出型贫困家庭成员三类城乡困难群众统一纳入医疗救助范围。特困供养对象和孤儿参加城乡居民医保个人缴费部分全额资助并代缴；其他重点救助对象、低收入家庭中60周岁及以上老年人参加城乡居民医保个人缴费部分按50%资助。对医疗救助对象政策范围内的医疗费用分类分档给予直接救助。统一基金筹集、拨付使用，账户管理，实行基金统收统支统管，收支两条线管理，明确财政分担机制。统一青海省医疗救助经办业务流程，经办服务工作委托商业保险经办机构承担，市（州）相关部门负责本地区医疗救助基金监管，“两定”服务协议管理等工作。建立青海省统一的医保信息管理系统，依托青海省政务大数据服务平台，实现与民政、乡村振兴等部门信息数据对接共享，全面实现医疗费用“一站式”结算。
智能监管围牢基金安全线
构建青海省一体化医保智能监管体系，依靠关口迁移、管服并重发挥医保基金管控“智能”效能。2021年7月，青海省医保智能监管分析子系统上线运行，智能监管数据实现全省一体化集中管理，该子系统在青海省医保信息平台建设顶层设计的基础上，作为重要的子系统一并总体设计，从而实现对系统的集中管理、多级联动、信息共享、互联互通。针对以往的监管系统仅具备事后审核扣款功能、基金监管仍处于被动应对的弊端，将医保智能监管从事后审核向事前提醒、事中预警延伸，优化形成“事前提醒、事中预警、事后审核”的闭环监管流程，将医保基金使用中发现的问题前移至医院、药店端实时预警处理，引导定点医药机构主动规范诊疗行为。为打通青海省医保基金全流程智能监管的“最后一公里”，青海省在原有医保智能审核规则的基础上，将112类药品智能审核监控规则细化为874种13804条，实现对医保基金所涉及的各个方面、各个环节全方位、全过程的分析和监管。青海省医疗保障局成立以来，累计检查定点医药机构16484家次，查处违法违规定点医药机构5606家次。
青海省医疗保障局将通过深化DRG/DIP支付方式改革，加强医疗服务价格宏观管理，深化药品耗材招采改革，强化医保基金监管，优化医保公共服务，提升参保群众的获得感、幸福感、安全感。
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